Relazione del dr. Vittorio Carreri, consulente della Regione Lombardia, sul tema;

"II nodo sanità sui bilanci delle Regioni"
Roma, 4 novembre 2004

 

Premessa

Con le riforme della riforma sanitaria dei primi anni '90 del secolo scorso si è provveduto a

riordinare il Servizio Sanitario Nazionale, Regionale, Locale, istituito nell'anno 1978, tenendo

conto soprattutto della insostenibilità della spesa sanitaria per l'aumento di tecnologie sempre più

costose, per l'invecchiamento della popolazione, per le mutate condizioni di salute dei cittadini

(malattie croniche degenerative, malattie cardiocerebrovascolari,   tumori, etc.). A quei tempi il

finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale era a carico dello Stato e il criterio fondamentale

utilizzato era quello della "spesa storica". Successivamente le cose sono cambiate.

Una delle modificazioni più rilevanti è stata, in questi anni, l'aziendalizzazione delle Unità Sanitarie

Locali con separazione tra programmazione (organi politici) e gestione (organi tecnici) con un

nuovo sistema di finanziamento a tariffa (DRG) per le Aziende Ospedaliere, con l'applicazione di

un accreditamento degli erogatori (parità: pubblico e privato).

Le Aziende Sanitarie (A.USL e Aziende Ospedaliere) sono finalmente dotate di personalità

giuridica, sono autonome dal punto di vista organizzativo, amministrativo, patrimoniale, contabile,

gestionale e tecnico, hanno propri organi di gestione e di rappresentanza legale (con contratto di

diritto privato) e il collegio dei Revisori.

La personalità giuridica delle Aziende Sanitarie Locali consente alle stesse di rispondere alle

obbligazioni con i propri beni, stipulando convenzioni, avere capacità giuridica e quindi autonomia.

La responsabilità del riequilibrio finanziario della sanità viene spostata soprattutto sulle Regioni

che dispongono di entrate derivanti dal FSN e di entrate proprie.

Con l'accordo dell'8 agosto 2001 tra lo Stato e le Regioni si definisce che è in capo alla

responsabilità delle Regioni la spesa eccedente il fondo sanitario (attribuito per popolazione

ponderata), fermo restando che i LEA debbano essere garantiti omogeneamente su tutto il territorio

nazionale.

I Direttori Generali delle Aziende Sanitarie devono avere bilanci in pareggio, pena la decadenza.

Il modello lombardo: la L.R. 31/97

Nella legge di recepimento dei Decreti Legislativi 502 e 517, la Regione Lombardia introduce

alcuni assetti che modificano la struttura stessa del SSN e saranno motivo di conflitto con il

Governo,  configurando  un modello  di  sistema con la separazione  ASL -- AO,  riferendosi

all'esperienza inglese e catalana.

Le principali motivazioni del modello "lombardo" sono essenzialmente la necessità inderogabile di

controllo della spesa e l'opportunità di competizione tra pubblico e privato.

Le principali obiezioni al modello lombardo sono: l'accreditamento provvisorio di pubblici e

privati,  ma  con  regole   diverse  (stato   giuridico   degli   operatori,  procedure   di   acquisto),   lo

spostamento del "bisogno" verso le strutture private e conseguente incremento della spesa.

Con il Piano Socio Sanitario regionale triennale, la Regione Lombardia, ponendo come principio

fondamentale la libertà di scelta, si spinge oltre nell'assetto del proprio sistema sanitario:

completando la separazione ASL - AO;
•-    prevedendo per la Regione un ruolo regolatore del sistema (AO - Fondazioni, ASL - PAC);

-     prevedendo forme integrative di assistenza (anziani, disabili, cure odontoiatriche).
Per quanto riguarda il problema della spesa:

applicazione dei LEA;
contrazione dei posti letto;

-     verifiche di appropriatezza;

contrazione dei volumi di spesa (ASL ed erogatori);
percorsi di agnostico-terapeutici;
valorizzazione attività territoriali.
Viene definito anche il ruolo della ASL:

garante del cittadino ed acquirente delle prestazioni;

funzione di programmazione, acquisto e controllo delle prestazioni;

graduale esternalizzazione dei servizi a gestione diretta;

-     ridefinizione dei contratti con gli erogatori;

distretto come area di sistema (complementamento delle reti di offerta);
sviluppo dei programmi di promozione della salute.

Considerazioni conclusive

L'evoluzione del modello "lombardo" ci porta a fare alcune considerazioni.

I ricoveri ospedalieri ordinari sono passati da 1.620.885 (1997) a 1.516.022 (2003), il tasso di

ospedalizzazione da 176,7 per 1000 abitanti, dell'anno 1997, a 152,8 nell'anno 2003.

Gli accessi ai day-hospital da 907.524 (1997) a 1.275.175 (2003). Valore in euro da 4.174.724.705
dell'anno 1997 a 4.957.902,681 dell'anno 2003.

I  finanziamenti pubblici in materia di ricoveri ospedalieri passano dal 74,40% dell'anno 1997 a
67,06% per l'anno 2003, naturalmente i finanziamenti privati passano da 25,60% dell'anno 1997 a
32,94% dell'anno 2003.

Nell'anno 2002 si è speso, in Italia, per la prevenzione il 3,9%; per l'assistenza distrettuale il

49,5%;   per l'assistenza ospedaliera il 46,6% del Fondo Sanitario Nazionale.

In sostanza i ricoveri ospedalieri negli ultimi anni sono in costante diminuzione, mentre i ricoveri in

DH sono in aumento. Diminuisce il tasso di ospedalizzazione, c'è uno spostamento significativo dal

pubblico al privato.

Aumentano le prestazioni ambulatoriali: il privato passa dal 26,89% dell'anno 1997 al 32,46%

dell'anno 2003.

Diminuiscono le giornate di ricovero e la durata della degenza media.

La'spesa prò capite passa da 947 in Lombardia, anno 1997, a 1295 nell'anno 2001. In Italia negli

stessi anni si passa da 966 (1997) a 1376 (2001). In Lombardia la spesa sanitaria cresce meno

rispetto ad altre regioni.

II finanziamento prò capite per la Lombardia per l'anno 2004, è stato di 1308 euro con un aumento
rispetto all'anno 2003 di 3,01 per cento. Popolazione lombarda: 9.206.000.

La media nazionale è stata di 1241 euro prò capite, mentre la media delle regioni ordinarie è stata

di 1326.

La spesa farmaceutica per l'anno 2003 è pari all'I 1,99% della spesa sanitaria in Lombardia, contro

il 13,79% della media nazionale, nel 2004 la situazione va meno bene. Chi supera la spesa del 13%

per l'assistenza non sarà premiato dalla legge finanziaria 2005. (proposta di emendamento alla

legge finanziaria 2005).

Il tasso del personale in Lombardia rispetto a 10 mila abitanti è di 110,2 operatori, contro 113,8

media nazionale. C'è una carenza preoccupante di infermieri professionali. Le assunzioni del

personale sono praticamente bloccate da alcuni anni.

Ricoveri extra regione in Lombardia: 3,8 per cento, Emilia Romagna: 6,1, Lazio: 6,4, media

nazionale: 6.9. Mobilità attiva, anno 2002, per la Lombardia è stato di 580 miliardi di lire per il

pubblico e di 570 miliardi di lire per il privato (incremento del 6% nell'anno 2002 rispetto al 2001).

Cantieri attivati negli ultimi 10 anni 431 con un importo di 1.700.000.000 euro.

Gli operatori delle AA.OO. sono 101.320, quelli delle ASL sono 20.774, per un totale di 122.094.

I posti letto nei presidi pubblici sono 36.493 (al 9.3.2004); i presidi ospedalieri sono 200.

I  giudizi relativi alla soddisfazione del paziente risultano essere nelle indagini e nei sondaggi
complessivamente positivi e l'andamento temporale conferma la tendenza al miglioramento di tale
espressione. Nell'anno 2003 sono stati somministrati 379.155 questionali, di cui 376.196 sono stati
correttamente riempiti.

La Regione Lombardia è forse l'unica che esegue periodicamente un monitoraggio, molto analitico,
dei tempi di attesa, e ne da informazione al pubblico.

II sistema sanitario ha avviato in base alla L.R. 31/97 la certificazione, secondo le norme ISO 9000 :
2000. E' stata completata una sperimentazione su 10 strutture erogatorie con la Joint Commission
International, è in corso un allargamento a tutte le strutture sanitarie per la valutazione delle
Aziende Sanitarie del management delle Aziende Pubbliche da patte della Joint Commission
International su incarico della Giunta Regionale.

La Regione Lombardia si è distinta dunque per l'ideazione di un modello nuovo ed in fase di

evoluzione.

E' lecito chiedersi se la competizione sia realmente in grado di garantire sia la libera scelta del

cittadino che l'efficienza e soprattutto l'efficacia del sistema sanitario.

La Direzionale aziendale monocratica rimane attuale? Quale coinvolgimento dei medici? Quale

ruolo per gli Enti Locali? Sono i temi all'ordine del giorno.

Il modello ospedale-centrico è ancora adeguato alla struttura della domanda? Non è opportuno un

maggiore collegamento tra ospedale e territorio, soprattutto per la cronicità? Che fare con i Medici

di Medicina Generale (MMG) e con i Pediatri di Libera Scelta (PLS)?

E'  pensabile un percorso  di  decisa razionalizzazione  della rete  ospedaliera?  L'ipotesi  di

trasformazione dei piccoli ospedali in poliambulatori in rete con quelli più grandi è valido? Oppure

è meglio sostituirli con strutture intermedie a bassa intensità? Qualità ed appropriatezza possono

essere un criterio per selezionare? Forse si deve passare da un sistema di accreditamento

istituzionale (burocratico?) ad un sistema di accreditamento all'eccellenza, guardando anche

all'Unione Europea.

E' possibile intervenire sui presrittori? Bisogna puntare su un modello maggiormente orientato alla

prevenzione.

La collaborazione pubblico e privato (es. Fondazioni) può realmente essere uno strumento per

portare ad efficienza gli ospedali pubblici? Ci sono esperienze in corso, vedi ospedale di Suzzara in

provincia di Mantova.

La Regione Lombardia ha fatto molto per porre al centro il cittadino, tuttavia quest'ultimo continua

ad avere una percezione critica di quanto fatto, specie per i tempi di attesa che in alcuni casi sono

ancora lunghi..

In conclusione bisogna immettere ulteriore qualità nel sistema sanitario regionale e soprattutto nella

spesa sanitaria, che resta ancora relativamente contenuta rispetto ad altri Paesi europei e soprattutto

rispetto agli USA.

Il tema del convegno di oggi è "Finanziaria 2005 e bilanci delle Regioni".

Il bilancio della Regione Lombardia per l'anno 2005 è previsto in circa 20 mila milioni di euro di

cui 13.511 milioni di euro saranno impegnati per la sanità (il 67 per cento del Bilancio).

L'art. 22 della legge finanziaria 2005 prevede un impegno di 88,25 miliardi di euro, più 3,8 miliardi

di euro extra-fondo.

La spesa sanitaria complessiva in Italia per l'anno 2005 è stimata in circa 92.500 milioni.

A partire dall'anno 2005 e per gli anni successivi il livello di finanziamento è incrementato

applicando le regole del 2% al livello di finanziamento dell'anno precedente.

Nella finanziaria 2005 si prevede a carico delle Regioni la quota del 40 per cento sulla spesa

sanitaria se viene superato il tetto del 13 per cento per la spesa farmaceutica territoriale e

complessivo del 16 per cento inglobante la spesa farmaceutica ospedaliera. Inoltre viene introdotto

il vincolo di crescita del 2 per cento dei costi di produzione nonché l'obbligo per le Regioni di

garantire, in coerenza con gli obiettivi di indebitamento netto alle Pubbliche Amministrazioni,

l'equilibrio economico-finanziario sia in sede dì preventivo annuale sia in sede di consuntivo.

Senza un ulteriore sforzo da parte del Governo centrale e del Parlamento nella fase di approvazione

della finanziaria 2005, ritengo che avremo ulteriori restrizioni, specie di natura economico-

finanziaria, sul servizio sanitario regionale che ha raggiunto momenti di difficoltà specie negli

ultimi anni non ulteriormente tollerabili in termini di efficienza, di efficacia e di sicurezza per la

salute dei cittadini.

Per tutti questi motivi la Conferenza dei Presidenti delle Reigoni e delle Province Autonome ha

espresso un parere molto dettagliato sul disegno di legge Finanziaria 2005 in data 14 ottobre 2004.

Infine il recente Dpefr 2004 - 2006 per la Regione Lombardia punta anche sulla sperimentazione,

con forme innovative di gestione del patrimonio immobiliare, nuove aperture in collaborazione

pubblica-privata e fondazioni nonché l'applicazione della negoziazione fra ASL e soggetti

erogatori, anche nei servizi territoriali. Prevede inoltre, lo sviluppo del modello lombardo del

welfare, con l'attivazione su tutto il territorio regionale dei vaucher socio-sanitari per l'acquisto dei

servizi di assistenza domiciliare integrata, la riforma delle RSA e altre Residenze sanitarie per

disabili "attraverso un graduale passaggio da una renumerazione predeterminata per posto letto ad

una renumerazione variabile sulla base delle esigenze effettive dell'ospite".