Sanità e regioni: disavanzi e comportamenti virtuosi

 

La spesa sanitaria costituisce una voce sempre più consistente del bilancio pubblico degli Stati europei; in particolare in Italia, condiziona i bilanci delle Regioni di oltre il 70 per cento.

Per questa ragione, è estremamente importante comprendere come le politiche di ciascuna Regione in materia di Sanità si stiano evolvendo, sia per verificare la qualità delle prestazioni offerte ai cittadini, sia per valutare la possibilità di "liberare" risorse a favore di altri settori ed, in particolare, per le politiche economiche.

A tal fine, nell'ambito del progetto "Unioni Regionali", si è svolto un seminario di lavoro per consentire una maggiore conoscenza di questi problemi e consentire, quindi, al nostro sistema associativo di sostenere un confronto efficace con gli interlocutori regionali. Riportiamo, di seguito, una ampia sintesi delle relazioni che si sono tenute.

 

 

Un po' di storia

 

Con la riforma sanitaria dei primi anni '90, il Servizio Sanitario Nazionale - istituito nel 1978 - è stato riordinato tenendo conto soprattutto della insostenibilità della spesa sanitaria per le tecnologie impiegate e per i processi di cura sempre più costosi, per l'invecchiamento della popolazione, per le mutate condizioni di salute dei cittadini (malattie croniche degenerative, malattie cardiocerebrovascolari, tumori, etc.). 

All'epoca, il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale era a carico dello Stato e il criterio fondamentale utilizzato era quello della "spesa storica". Successivamente le cose sono cambiate.

Le tappe recenti della riforma del Servizio Sanitario Nazionale possono essere così sintetizzate:

-          Con la legge di riforma fiscale 13 maggio 1999, n. 133 è prevista l'eliminazione dei trasferimenti del Fondo Sanitario Nazionale alle Regioni. Al loro posto, il Decreto Legislativo 56/2000 (Federalismo Fiscale) prevede la soppressione dei trasferimenti statali alle Regioni e la loro sostituzione con una compartecipazione delle Regioni stesse al gettito fiscale (Irap, addizionale IRPEF, IVA, accise sulla benzina). 

-          Con l'Accordo Stato-Regioni dell'8 Agosto 2001 si persegue l'obiettivo di riorganizzare la rete ospedaliera e quella della emergenza-urgenza e quello di utilizzare strumenti di finanziamento innovativi. Si definisce che è in capo alla responsabilità delle Regioni la spesa eccedente il fondo sanitario (attribuito per popolazione ponderata), fermo restando che i livelli di assistenza debbano essere garantiti omogeneamente su tutto il territorio nazionale. Viene anche introdotto il principio che i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie devono avere bilanci in pareggio, pena la decadenza.

-          Con l'Accordo Stato-Regioni del 22 Novembre 2001 vengono introdotti i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) - specificati nel DPCM 29 novembre 2001 ed entrati in vigore il 23 febbraio 2002  - i quali stabiliscono le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal Servizio Sanitario Nazionale. Le Regioni possono includere nei LEA ulteriori prestazioni, che vanno a costituire il livello di assistenza regionale.

-          Con la più recente modifica del Titolo V della Costituzione (articolo 117) - che deve ancora concludere l‘iter di approvazione - la gestione della Sanità diventerà una partita suddivisa fra Stato e Regioni in cui al primo spetta la competenza sulle norme generali sulla tutela della salute, mentre le Regioni hanno la potestà legislativa in materia di "assistenza e organizzazione sanitaria", ossia nella fase di erogazione delle prestazioni sul proprio territorio.

 

Il sistema risultante dal percorso di riforme descritto trova conferma nel Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 che non rappresenta più un "atto programmatico per le Regioni" ma un "progetto di salute, condiviso e attuato con le Regioni in modo sinergico ed interattivo".

 

Le risorse attuali

 

Il 22 gennaio 2004 è stato raggiunto l' accordo tra le Regioni sulla ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale 2004 per un totale  di oltre 75,5 milioni di Euro, così suddivisi:

 

 

 

 

E' un passaggio importante e non solo perché vitale per i bilanci regionali; si tratta, infatti, dell'ultima ripartizione effettuata in base all'accordo dell'8 agosto del 2001 sul contenimento della spesa sanitaria.

 

La finanziaria 2005

 

Su una spesa sanitaria complessiva stimata in circa 92.500 milioni per il presente anno, la Legge Finanziaria 2005 mette a disposizione delle Regioni 88,19 miliardi - con un aumento dell'8% negli stanziamenti per la Sanità - con l'aggiunta di altri 2 miliardi per i ripiani 2001-2003.

Per il 2005 le Regioni potranno aumentare la loro spesa complessiva fino a un massimo del 4,8% rispetto al 2003, mentre nel 2006 e nel 2007 il "tetto" sarà del 2% rispetto all'anno precedente.

 

Nella Finanziaria 2005 sono diversi i provvedimenti per il controllo e la riqualificazione della spesa:

-          Disavanzi. Per coprire i propri disavanzi, le Regioni potranno aumentare ex-novo le addizionali Irpef e Irap o ripristinare gli effetti di precedenti delibere di aumento eventualmente già adottate e "sospese" dalle precedenti Finanziarie. Se non prende i  provvedimenti necessari, la Regione viene diffidata a farlo entro il trenta aprile dell'anno successivo. In caso di inadempienza, il Presidente della Regione interviene in qualità di Commissario ad acta, approva il bilancio consolidato del Servizio Sanitario Regionale e adotta i provvedimenti necessari, compresi gli aumenti delle addizionali Irpef e Irap. Questa procedura può essere adottata anche per ripianare i disavanzi di gestione accertati o stimati nel settore sanitario relativi all'anno 2004 e seguenti.

-          Anticipazioni dello Stato alle Regioni. Sono autorizzate nel limite del 95% il resto è subordinato all'adozione di misure di recupero del disavanzo basate su progetti triennali concordati con i Ministeri Salute ed Economia. 

-          Livelli di assistenza. Il Ministero della Salute individuerà entro il 30 giugno gli standard qualitativi delle prestazioni; le tariffe massime saranno aggiornate entro il 30 marzo. Il potere di accesso del Ministero viene integrato con la potestà di verifica dell'effettiva erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza.

-          Farmaci. Sono previsti diversi interventi volti a limitare l'aumento della spesa per farmaci: 

§       Per il 2004 l'obbligo di copertura del 40% da parte dello Stato è assolto se la Regione garantisce l'equilibrio complessivo dei conti di settore. Dal 2005 chi sfora dovrà recuperare il 50% del proprio disavanzo.

§       L'Agenzia italiana dei farmaci (Aifa) dovrà individuare confezioni ottimali per i prodotti dispensati dal Ssn, al fine di evitare sprechi.

§       Tessera sanitaria. Sarà consegnata ai cittadini entro il 2005 e consentirà di verificare meglio la dinamica del consumo di medicinali.

-          Finanziamento integrativo dello Stato. É subordinato alla stipula di un'intesa che impegna le Regioni su monitoraggi, razionalizzazione ospedaliera, crescita dei costi di produzione del 2%, equilibrio economico-finanziario delle strutture.

 

 

Il controllo e la riqualificazione della spesa

 

Adempimenti previsti dalla normativa nazionale

 

Per avere accesso all'incremento delle risorse finanziarie a carico del bilancio dello Stato, per il 2004 le Regioni devono sottostare ai seguenti adempimenti:

-          Adempiere agli obblighi informativi sul monitoraggio della spesa con l'invio dei dati al Sistema Informativo Sanitario.

-          Adeguarsi alle prescrizioni del patto di stabilità interno (art 1 legge 405/2001, attuativo  del punto 2 dell'Accordo dell'8 agosto 2001).

-          Impegnarsi a mantenere l'erogazione delle prestazioni ricomprese nei L.E.A.

-          Impegnarsi a mantenere la stabilità della gestione, tramite misure di contenimento della spesa (strumenti di controllo della domanda, riduzione della spesa sanitaria, applicazione di strumenti fiscali).

-          Adottare i criteri per rivedere le modalità di erogazione delle prestazioni che non soddisfano il  principio di appropriatezza organizzativa e di economicità nella utilizzazione delle risorse.

-          Attuare nel proprio territorio, senza maggiori oneri a carico dello  Stato, adeguate iniziative per eliminare o ridurre le liste di attesa.

-          Prevedere la decadenza automatica dei direttori generali in caso di mancato raggiungimento dell'equilibrio economico delle aziende sanitarie ed ospedaliere, nonché delle aziende ospedaliere autonome.

 

Qualche indicatore di comportamento "virtuoso" di una regione

 

Come si è visto, i sistemi di controllo della spesa regionale - che sono condizione per l'accesso ai fondi statali - sono estremamente complessi, anche per una serie di disposizioni accumulatesi nel tempo.

Per avere un rapido indice di politiche "virtuose" che ciascuna regione è chiamata a realizzare, si tengano in considerazione questi elementi:

1.        Applicazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, ossia il recepimento regionale degli indirizzi dettati dallo Stato.

2.        Contrazione dei posti letto e/o chiusura degli ospedali minori: annoso problema, con evidenti risvolti politici. Non vi è dubbio che il rapporto tra la qualità delle prestazioni  e la diminuzione della spesa si raggiunge anche con l'aumento dell'assistenza domiciliare la chiusura dei piccoli ospedali e la loro trasformazione in:

-        strutture di medicina di base e di emergenza;

-        Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani non autosufficienti (RSA);

-        strutture di lungodegenza.

3.        Introduzione dei ticket, che nei fatti si sono dimostrati un disincentivo all'uso esasperato di prestazioni mediche, diagnostiche e di medicinali.

4.        Introduzione di meccanismi di controllo della spesa, sia sotto il profilo quantitativo che qualitativo; nella maggior parte delle Regioni sono presenti Agenzie regionali della sanità che assolvono a queste funzioni e che devono favorire e controllare l'introduzione di criteri di competitività ed efficienza delle prestazioni acquisite a vario titolo.

5.        Migliore strutturazione organizzativa e finanziaria: sperimentazione di collaborazione pubblico/privato con intervento delle Fondazioni e forme innovative di gestione del patrimonio immobiliare.

 

Oltre alle scelte di natura gestionale, l'adozione di strumenti tipici della Holding è un aiuto importante per monitorare e tenere sotto controllo la spesa:

-          Bilancio economico preventivo e aggiornamento trimestrale degli strumenti di controllo con verifica dell'andamento dei conti generali e su indagini specifiche;

-          Adozione di delibere di riparto del Fondo sanitario Regionale e contestuale adozione di provvedimenti di controllo dei volumi di produzione, di adeguamento tariffario e di ticket su prestazioni ambulatoriali e farmaceutiche;

-          Attivazione di un progetto regionale acquisti, tale da consentire risparmi sulle forniture.

 

Per consentire una visione più ampia delle problematiche affrontate, si allegano le relazioni presentate durante il Seminario tenuto il 4 novembre 2004:

 

"II nodo sanità sui bilanci delle Regioni"
Dr Vittorio Carreri, Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia

 

"Da un sistema accentrato ad un sistema policentrico senza soluzione di continuità"
Dr. Francesco Cobello, Direzione risorse socio – sanitarie – Regione Veneto

 

"Il nodo della Sanità"
Dott.ssa  carla collicelli, Vice Direttore Censis

 

"Primi cenni di federalismo fiscale"
Dr. Cesare Meletti, Dirigente Struttura Bilancio - Regione Lombardia